Cara Penulisan SOAP Keperawatan Yang Benar

Cara penulisan SOAP Keperawatan yang Benar. Sebelum menbahas lebih lanjut, ada baiknya anda membaca lebih dulu artikel mengenaiAsuhan keperawatankarena catatan SOAP dibuat karena 5 komponen termasuk Dokumentasi keperawatan.

Perawat dan penyedia layanan kesehatan lainnya menggunakan catatan SOAP sebagai metode dokumentasi untuk menulis catatan dalam rekam medis pasien.

SOAP adalah singkatan dari subjektive, objektive, Analisys, dan Planning. Mari kita lihat masing-masing dari empat komponen sehingga Anda dapat memahami cara penulisan yang rapi dan teratur ini.

Cara Penulisan SOAP atau SOAPIER untuk perawat
S (Subjektive)
S adalah untuk “subjektive,” atau apa yang pasien katakan tentang apa yang mereka alami atau rasakan, seperti:

* Keluhan dan kekhawatiran pasien dengan kata-kata pasien sendiri.
* Mengapa mereka ada di sini, di Puskesmas atau rumah sakit.

Misalnya, “Pasien mengeluh merasa pegal di seluruh tubuhnya,” atau “Pasien mengatakan sakit tenggorokan dan kedinginan mulai tadi malam.” Di bagian ini, Anda ingin menggambarkan permulaan serangan atau sakit, lokasi, frekuensi, intensitas, durasi, dan apa yang membuatnya lebih baik atau lebih buruk.

Jika ini adalah pertama kalinya pasien dirawat, Anda juga perlu menyertakan riwayat kesehatan pa, operasi, keluarga, dan status sosial pasien. Juga obat-obatan saat ini, alergi, status merokok, penggunaan obat/4lk0hol, dan tingkat aktivitas fisik.

O (Okjektive
O adalah untuk “objektive”, atau apa yang diamati atau diukur oleh perawat dari pasien. Ini akan mencakup:

* Tanda-tanda vital (TTV)
* Hasil tes
* Ekspresi wajah, dan
* Bahasa tubuh.

Misalnya, tekanan darah, denyut nadi, suhu, berat badan, temuan dari pemeriksaan fisik, dan hasil dari laboratorium atau tes diagnostik.

Beberapa contoh dari pemeriksaan fisik mencakup hal-hal seperti, “Kulit pasien merah dan panas saat disentuh”, atau “Pasien meringis ketika dia menggerakkan lengan kanannya.” “Pembacaan tekanan darah rendah dan detak jantung terdengar cepat dan tidak teratur.”

A (Analisys
A adalah untuk “penilaian” atau “analisys.” Ini adalah diagnosa medis atau, dalam kasus kami, diagnosa keperawatan , di mana perawat mengidentifikasi masalah atau isu yang perlu ditangani. Hal tersebut mencakup seperti contoh berikut:

* Pasien berisiko terkena serangan jantung yang dibuktikan dengan nyeri dada dan kulit lembab,” atau “Risiko jatuh, terkait dengan kelumpuhan sisi kanan.”

Langkah analisis diagnosa keperawatan memandu kita ke tahap planning berikutnya.

P (Planning)
P untuk “Planning” adalah di mana perawat mencatat intervensi yang dipilih yang mempersonalisasi perawatan pasien. Intervensi ini secara khusus dipilih untuk menggerakkan pasien menuju hasil atau tujuan yang diinginkan.

Intervensi ini perlu didasarkan pada kebutuhan dan kemampuan khusus pasien. Agar efektif, planning harus realistis dan terukur, sehingga dapat dievaluasi seperti:

1. Jika pengobatan yang diberikan tidak sesuai dengan ilmu anda, rujuk ke dokter spesialis untuk menyelesaikan setiap ambiguitas diagnostik yang mungkin timbul.
2. Jika terapi diperlukan, perawatan perlu dimasukkan dalam rencana untuk pasien. Terapi ini dapat mencakup apa saja mulai dari pengobatan hingga terapi fisik, pada dasarnya, perawatan terapeutik apa pun.
3. Jika rujukan spesialis diperlukan, informasi tersebut juga harus disertakan dalam rencana tertulis untuk pasien.
4. Pendidikan pasien, konseling, atau sejenisnya memiliki tempat untuk dokumentasi dalam rencana. Pasien sering membuat pilihan kesehatan kritis berdasarkan informasi mereka, sehingga pemahaman pasien lebih lanjut tentang kondisi mereka harus selalu dimasukkan dalam rencana perawatan.

Penjelasan mengenai penulisan SOAPIER
SOAPIER sebenarnya sama dengan SOAP, hanya saja ada penambahan IER di belakangya.

* Subjective merupakan Pernyataan atau keluhan dari pasien
* Objective yaitu Data yang diobservasi oleh perawat atau keluarga.
* Analisys yakni Kesimpulan dari objektif dan subjektif
* Planningmerupakan Rencana tindakan yang akan dilakuakan berdasarkan analisis
* Implementation adalah Bagaimana dilakukan
* Evaluation yaitu Respon pasen terhadap tindakan keperawatan
* Revised yaitu Apakah rencana keperawatan akan dirubah

Mari kita lihat contoh penulisan SOAP untuk pasien yang baru saja menjalani operasi.

* Sehari Hari pasca operasi. Pasien melaporkan beberapa ketidaknyamanan dengan gerakan, tetapi tidak ada rasa sakit saat berbaring di tempat tidur.

* Kateter Foley telah dilepas, tetapi pasien belum dapat turun dari tempat tidur dan harus buang air kecil. Tidak ada perut kembung sejak operasi, pasien tetap menjalani diet cairan bening.

* Tanda-tanda vital:
* Suhu 39 derajat celciusTD 120/80Pernapasan 18x/iNadi 80x/i
* I/O : 24 jam terakhir – 2.000 mL IV RL, 600 mL keluar melalui keteter foley, ukur TTV dalam 2 jam
* Aktivitas : Istirahat di tempat tidur, tampak nyaman, tidak banyak bergerak
* CardioVaskular : Jantung teratur, pengisian kapiler
* Respirasi : Paru-paru bersih bilateral
* Abdomen : Usus terdengar hipoaktif, distensi ringan
* Kulit : Insisi pada perut bagian bawah utuh dengan dermabond, tidak ada kemerahan atau drainase
* Hasil Labs : CBC, H/H 9.8/30.2, WBC (white blood cell count) 20.000

* Risiko infeksi yang dibuktikan dengan peningkatan suhu dan WBC.

* Dorong pasien untuk batuk/nafas dalam, dan gunakan spirometer insentif.
* Bantu pasien untuk ambulasi ke kamar mandi dan di lorong.
* Berikan obat nyeri sesuai kebutuhan untuk nyeri saat bergerak/berjalan.
* Pantau terus tanda tanda vital dan hasil lab.

Akhir kata
Sekian artikel tentang cara penulisan SOAP Keperawatan yang benar. Semoga dapat bermanfaat bagi teman-teman perawat.